腰麻的穿刺点都是固定的，通常都是在髂嵴连线与脊柱交点上下的几个椎间隙里择一进针，腹部手术选靠上的2、3间隙进针，下肢及会阴手术选3、4或靠下的4、5间隙进针。对于体型正常的患者来说，腰麻穿刺点是很好定位的，只要摸到髂嵴与棘突就可以定位了，但对于眼前这个三百斤的巨大肥胖患者来说，想定位其穿刺点，不亚于是千军万马之中取敌将首级，难度极大。



    李铮认为，整个天海市，能独立、准确、成功的找到眼下这例穿刺点的麻醉师，屈指可数，就算是自己，怕也要费上好大一番功夫，当然，陆俊伟要是能够成功定位，也足见他的医技扎实程度，但是他能做到吗？



    陆俊伟已经开始定位，他使用记号笔与直尺，连接孙雷的两髂前上棘，做出与孙雷脊柱垂直的一条连接直线，给不懂麻醉的人看了去，还以为他在患者身上作画，而事实上，麻醉师经常需要通过画线的方式来定位、标注穿刺点，这一幕实在是太平常不过。



    这条连线画好后，理论上就很容易确定穿刺点了，因为这条连线与脊柱相接的点，一般就是腰椎的3、4间隙，如果伸手触摸，感觉不是间隙而是棘突，那也是4棘突，向上移动便是3与4间隙，但眼前面对的不是理论上，而是现实中孙雷这么一个活生生的大胖子，他的腰椎棘突都摸不到，谈何定位腰3、4间隙？



    对陆俊伟而言，最大的考验来了！



    李铮瞪大眼睛，要看陆俊伟如何操作，解决这个棘手的难题。



    陆俊伟又摸了下孙雷的尾椎骨，沿颈椎方向做水平直线。



    “啊你摸我尾巴根儿干吗？”



    孙雷反应很大，抬起头来向后看，这倒也不怪他，毕竟陆俊伟已经摸到了他的**部位。



    麻醉护士把他按回去，道：“别动，给你定位呢。”



    孙雷嘀嘀咕咕的道：“下回摸哪儿先打个招呼，哥儿们就怕被男人摸。”



    众医护人员听了这话，半数人都笑起来，只有陆俊伟与李铮没笑。



    陆俊伟画线完毕，拿起了局麻药注射器，从两条线交点偏头向部位，刺入皮肤，缓慢进针，做局麻侵润的同时，用针头感受棘突与椎间隙的存在。



    他的手法平平无奇，却引起了李铮的极大关注。李铮明白，他这是在做盲探进针，完全通过手感去找3、4间隙，这对手法有极高的要求，同时要求麻醉师有极好的心理素质与强大的自信，三者缺一不可。很多新手麻醉师，一怕出错引发医疗事故，二怕病人埋怨发火，根本不敢下手另有很多老手麻醉师，倒是有胆子去做，但需要频繁的试探与很长的时间，就算勉强能够成功，也要好长一段时间，只有那些精英麻醉师，才能稳准快的完成定位，陆俊伟是精英麻醉师吗？



    陆俊伟很快给出了答案，他略一试探，便抽出了局麻药注射针头，转手拿过了加长的硬膜外穿刺针。



    李铮看得眼睛一亮，知道他已经找到了3、4间隙，没想到他完成的这么迅速准确，当真称得上是麻醉师里的高手，尽管自知自己也能做到这一点，但还是不由自主的对他产生了钦佩之情，钦佩之余，见他拿起的是硬膜外穿刺针而非腰麻穿刺针，微微皱眉，小声问道：“陆主任，为什么不直接用腰麻穿刺针？”



    做腰麻穿刺，理论上有两种方式，一种是单纯使用腰麻穿刺针，直接进针，一针到蛛膜下腔，达到目的，但腰麻穿刺针细、韧、不好抓捏，穿刺时容易在皮下改变方向，只有高手麻醉师才能把握另外一种是联合使用硬膜外和蛛膜下腔穿刺针，先用硬膜外穿刺针打到硬膜外腔，再将腰麻针插入硬膜外穿刺针的内腔，即针内针，深入后刺破硬脊膜和蛛膜，便到了目的地蛛膜下腔，这个操作较为容易，为广大麻醉师所接受。



    两种方式各有各的优点，也各有各的缺点，说不上谁好，也说不上谁差，很多时候都是看麻醉师的习惯与能力来做出选择。当然，也有根据患者自身情况做出选择的，比如血小板低的患者，容易出血却又难以止血，便选择腰麻针单针直入，避免使用更为粗大的硬膜外穿刺针造成更大伤口。



    不过也有很多医院不许麻醉师随意选择进针方式，对此做了严苛的规定，比如腰麻一定要用腰麻针，只有腰硬联合麻醉的时候才允许使用针内针的操作方式。市一院对此虽没有硬性规定，但多数时候都是遵循“什么麻醉使用什么针”的法则。因此李铮见陆俊伟选用了针内针的方式，不是很赞同。



    陆俊伟没理他，这么简单的问题他还问，是何居心？孙雷皮下是厚厚的脂肪，腰麻针很难顺利进入，必须先用硬膜外穿刺针开路，他身为市一院麻醉科的副主任，不可能不懂这一点，懂了还问，不还是在考较自己？心下厌烦不已，打定主意不再理他。



    穿刺针进入得较为顺利，但一直到针柄处，始终都没传来突破黄韧带后的落空感，针头处依旧坚韧晦涩，显然是还处于黄韧带中，但针头已经不能再进一毫。事实证明，尽管这个硬膜外穿刺针已经是加长的了，十四厘米，但还是不够长！



    陆俊伟微微皱眉，拔出针芯，拿过腰麻穿刺针，刺入硬膜外针后面的内腔入口，打算尝试使用腰麻针，看看能否接力完成既定目标



    一分钟后，陆俊伟失望了，加长的腰麻针勉强穿过黄韧带，带来了一次落空感，却没能突破硬脊膜，也就没能到达蛛膜下腔，自然更无法开展麻醉，他皱眉问李铮道：“李主任，还有没有更长的穿刺针？”



    李铮摇头道：“没有了，这已经是我院最长的穿刺针了，怎么，针不够长？”



    陆俊伟点头道：“硬膜外针只能打到黄韧带，腰麻针配上也只能打到硬脊膜。”



    手术台上的孙雷听到二人对话，疑惑的问道：“怎么回事啊哥们？麻醉做不了了是吗？可别吓我。你可是天海市最好的麻醉师，你可一定给我做好麻醉。”



    陆俊伟道：“别这么说，我可不是市里最好的麻醉师。不过你放心，我会给你做好麻醉的。”说完吩咐道：“改全麻吧，没办法了。”



    “静脉快速诱导？”麻醉护士徐建华问道。



    陆俊伟嗯了一声，先将穿刺针抽出，吩咐几个男护师帮孙雷摆正仰卧体位。徐建华那边已经开启高浓度氧气，这时开始为孙雷戴紧密面罩吸入纯氧，增加他体内的氧储备。



    “深呼吸，最少四次！”



    徐建华语气尽可能温柔平和的提示孙雷，免得这一突如其来的场面变化吓到他。



    但孙雷已经被吓到了，一边听话的做出深呼吸，一边紧张地问道：“这是要干什么啊？好可怕，我要不行了吗？”



    陆俊伟笑道：“瞎说，你怎么着了就不行了？我还等着你伤好了请我吃饭呢。别说话了，赶紧深呼吸。多呼吸几次，四次不够。”



    这个玩笑一开，孙雷不自然便放松下来，配合地做起了不间断的深呼吸。



    五分钟后，陆俊伟瞥了一眼监测仪上的血氧指数，显示百分百，呼气末氧气比例也达到了1，但他并未急着做下一步，而是又等了两分钟，这才开始为孙雷注入快速诱导麻醉药物，以便气管插管。



    陆俊伟静推麻醉药的时候，李铮凑过去问道：“陆主任，你这丙泊酚和芬太尼都是怎么计算剂量的呀？”



    陆俊伟尽管已经很不耐烦，但还是耐着性子说道：“按照理想体重计算的芬太尼和罗库溴铵，按照全部体重计算的丙泊酚。”说完反问了一句：“李主任应该知道为什么这样计算对吧？”



    李铮知道他在反过来考较自己，自如一笑，解释道：“对于诱导药物来说，如果药物进入人体后，主要分布在瘦的组织，如肌肉、骨骼和器官等地方，那药物剂量要按理想体重来计算反之，如果药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织上，则药物剂量要按总体重来计算而对于维持药物来说，如果药物清除率在肥胖患者中低或与正常体重患者无异，则以理想体重计算剂量，反之则以总体重来计算。说白了，两者都取决于个体的药物动力学。”



    陆俊伟笑了笑，这位什么都懂，却装作什么都不懂来考问自己，也真有意思，难道自己成名，对类似他这样的麻醉同行儿来说，是很难接受的一件事吗？



    随着麻醉诱导药物快速入血，孙雷进入了麻醉状态，陆俊伟片刻不歇又为他行气管插管。虽说这胖子已经被判定为困难气道发生率较高，但插管非常顺利，这也是他给陆俊伟这个麻醉医生带来的唯一一个惊喜。



    (https://www.tmetb.net)